Eu,_________________________________________________________, portador do RG: _________________________________________________ e CPF:_____________________________________, residente à Rua/Av. _____________________________________________________, nº _____ complemento ______________________________________________________, trabalho como autônomo na função de _________________________________ (profissão), com renda mensal em torno de R$ ________________________.

Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas.

_____________,________ de _________________de________.

                       (Local)           (Dia)                        (Mês)                    (Ano)

_________________________________

Assinatura do declarante