Aviso legal: Este é um modelo inicial que deve ser adaptado ao caso concreto por profissional habilitado.

O JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________

________ , ________ , ________ , inscrito no CPF sob nº ________ , RG nº ________ , ________ , residente e domiciliado na ________ , ________ , ________ , na Cidade de ________ , ________ , ________ , vem à presença de Vossa Excelência, por meio do seu Advogado, infra assinado, ajuizar

AÇÃO DE COBRANÇA
POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
C/C TUTELA DE URGÊNCIA

em face de ________ , pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº ________ , ________ , com sede na ________ , ________ , ________ , na Cidade de ________ , ________ , ________ , pelos motivos e fatos que passa a expor.

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa do Consumidor.

DOS FATOS

Em ________ , o Autor contratou plano de saúde ________ junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ ________ por mês.

Ocorre que em ________ , o Autor precisou urgentemente de ________ o que foi negado pela Ré sob a justificativa de ________ ..

Pela urgência do procedimento, o Autor não pode aguardar uma segunda resposta administrativa do plano, realizando o procedimento.

Ao pedir o reembolso ao plano, teve seu pedido novamente negado sob a justificativa de que ________ , obrigando o Autor a buscar o judiciário.

DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor, define, de forma cristalina, que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, nos termos do art art 3º do referido Código e Súmula 608 do STJ:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Com esse postulado, o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade, dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.

DIREITO IMEDIATO A TRATAMENTO DE URGÊNCIA

Apesar dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei nº 9.656/98 previu a hipótese excepcional para os casos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea c:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(…)
V – quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Aplicável ainda ao presente caso, a previsão da mesma Lei nº 9.656/98, no art. 35-C, no qual estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III – de planejamento familiar.

Ou seja, diante da necessidade urgente de ________ não há que se falar em observância a carência, pois por determinação legal o atendimento deve ser imediato.

Este entendimento é consolidado nos Tribunais:

PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – Autor que ingressou com a ação pleiteando o reembolso das despesas médicas custeadas em caráter particular, além de indenização por danos morais, em razão da demora da ré em autorizar a realização de procedimentos médicos prescritos em caráter de urgência – Operadora de saúde ré que, por sua vez, na contestação apresentada, nada alegou que a restituição das despesas médicas seria realizada de acordo com a tabela de multiplicadores do plano escolhido pelo beneficiário, aplicados sobre a Tabela AMIL de Reembolso, conforme cláusula do contrato celebrado entre as partes, e não na forma integral – Questão que não foi objeto de discussão em primeira instância, e nem suscitada em contestação – Não conhecimento do recurso…« […] (+98 PALAVRAS) »… no ponto em que o reembolso deverá ser realizado nos limites do contrato, de acordo ccom a Tabela AMIL -Demora da operadora de saúde em autorizar a realização de consultas, exames e cirurgia prescritos em caráter de de urgência – Consumidor que arcou com o custeio de todos os procedimentos médicos prescritos – Restando inconteste a gravidade do quadro clínico do autor e o caráter de urgência dos procedimentos prescritos, obrigatória a sua cobertura imediata – Aplicação do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e artigo 3º XIV, da Resolução Normativa nº 259, da ANS – Não se pode considerar o evento narrado na inicial como mero inadimplemento contratual ou mero aborrecimento do cotidiano – Demora na autorização dos procedimentos médicos que agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do autor, que ao solicitar autorização ao plano de saúde, já se encontrava em condição de dor e com saúde debilitada – Danos morais caracterizados – Quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 – Valor justo e razoável para recompor os danos sofridos pela autora e a reprimir o ato, não merecendo redução – Escorreita a r. sentença que condenou a ré à devolução dos valores desembolsados pelo autor e à condenação por danos morais – Honorários recursais devidos – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1024959-82.2017.8.26.0564; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 20/02/2020, #949016) #6049016

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Cobertura a tratamento domiciliar (home care) ao segurado. Deferimento. Irresignação da ré. Manutenção. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Demonstrada a necessidade do procedimento. Indicação médica, não contrariada por qualquer outro elemento de convicção de igual quilate. Negativa, a princípio, que se mostra abusiva. Aplicação da Súmula n. 90 desta Corte. Delicada situação de saúde do segurado que evidencia o perigo da demora. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2259636-15.2019.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taquaritinga – 4ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020, #049016)

PLANO DE SAÚDE – Autor portador de neoplasia maligna do encéfalo, com grave comprometimento motor – Reembolso de despesas médico-hospitalares, relativas a atendimento de urgência e de emergência, realizadas em caráter particular – Prescrição – Não incidência contra menor incapaz – Cobertura de tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal – Recusa de cobertura que não se sustém – Negativa que compromete o restabelecimento da saúde da beneficiária – Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais – Dano moral – Ocorrência – Devolução de mensalidades cobradas a partir da inclusão da autora no plano de saúde – Descabimento – Ressarcimento que não é devido – Recurso parcialmente provido, com observação. (TJSP; Apelação Cível 1054039-91.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/01/2020; Data de Registro: 22/01/2020, #049016)

SAÚDE – Cobertura contratual – Cirurgia de urgência negada administrativamente, em razão de alegada necessidade de cumprimento de carência – Alegação da ré de que não houve negativa, a qual foi refutada por prova documental – Dano moral caracterizado – Indenização razoavelmente estimada em R$ 10.000,00 – Necessidade de imposição de multa cominatória em razão do descumprimento de ordem judicial – Fixação em R$ 10.000,00, considerando a possibilidade de redução do montante previsto na tutela antecipada – Artigo 537, § 1º., do CPC – Recurso da ré não provido e da autora provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1003238-44.2016.8.26.0068; Relator (a): Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2014; Data de Registro: 28/01/2020, #349016)

Ou seja, embora seja admitida a contratação de prazos, a carência máxima para os tratamentos de emergência e urgência é de 24 horas nos termos do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98.

Não havendo, portanto, qualquer justificativa para a referida negativa.

DO PRINCÍPIO À SAÚDE E DIGNIDADE

A Constituição Federal, em seu Art. 5º, tratou de estabelecer dentre as garantias da pessoa humana o direito à vida. Este direito fundamental compreende não só o direito de continuar vivo, mas de ter uma vida digna.

Por esta razão, o direito à vida deve ser entendido em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, conforme assevera o Art. 1º, inc. III da CF, e bem retratado pelo doutrinador Marcelo Novelino Camargo ao dispor:

“A dignidade da pessoa humana, em si, não é um direito fundamental, mas sim um atributo a todo ser humano. Todavia, existe uma relação de mútua dependência entre ela e os direitos fundamentais. Ao mesmo tempo em que os direitos fundamentais surgiram como uma exigência da dignidade de proporcionar um pleno desenvolvimento da pessoa humana, somente através da existência desses direitos a dignidade poderá ser respeitada e protegida” –(in Direito Constitucional para concursos. Rio de janeiro. Editora forense, 2007 pág. 160.)

E sob a égide deste princípio que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas, para fins de se garantir não apenas o amplo acesso à saúde, mas também à uma vida digna.

DA TUTELA DE URGÊNCIA

Nos termos do Art. 300 do CPC/15, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

No presente caso tais requisitos são perfeitamente caracterizados, vejamos:

A PROBABILIDADE DO DIREITO resta caracterizada diante da demonstração inequívoca de que ________ .

Assim, conforme destaca a doutrina, não há razão lógica para aguardar o desfecho do processo, quando diante de direito inequívoco:

“Se o fato constitutivo é incontroverso não há racionalidade em obrigar o autor a esperar o tempo necessário à produção da provas dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos, uma vez que o autor já se desincumbiu do ônus da prova e a demora inerente à prova dos fatos, cuja prova incumbe ao réu certamente o beneficia.” (MARINONI, Luiz Guilherme. Tutela de Urgência e Tutela da Evidência. Editora RT, 2017. p.284)

Já o RISCO DA DEMORA, fica caracterizado pela ________ , ou seja, tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo, conforme leciona Humberto Theodoro Júnior:

“um risco que corre o processo principal de não ser útil ao interesse demonstrado pela parte”, em razão do “periculum in mora”, risco esse que deve ser objetivamente apurável, sendo que e a plausibilidade do direito substancial consubstancia-se no direito “invocado por quem pretenda segurança, ou seja, o “fumus boni iuris” (in Curso de Direito Processual Civil, 2016. I. p. 366).

Por fim, cabe destacar que o presente pedido NÃO caracteriza conduta irreversível, não conferindo nenhum dano ao réu .

Diante de tais circunstâncias, é inegável a existência de fundado receio de dano irreparável, sendo imprescindível a ________ , nos termos do Art. 300 do CPC.

DO PEDIDO

Ante o exposto, requer:

1. A concessão do benefício da Justiça Gratuita, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil;

• A citação do réu, na pessoa de seu representante legal, para, querendo responder a presente demanda;

• A inversão do ônus da prova, determinando ao Réu que traga ao processo ________ ;

• Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados;

• A total procedência da presente demanda, para fins de condenar o Réu a pagar ao requerente a título de reembolso e danos materiais o valor de R$ ________ , e um quantum a título de danos morais, não inferior a R$ ________ , considerando as condições das partes, principalmente o potencial econômico-social da lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas;

• A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios,

• Requer que as intimações ocorram EXCLUSIVAMENTE em nome do Advogado ________ , OAB ________ .

Por fim, manifestação ________ na audiência conciliatória, nos termos do Art. 319, inc. VII do CPC.

Dá-se à causa o valor de R$ ________

Termos em que, pede deferimento.

CIDADE/DATA

ADVOGADO/OAB

Sobre o Autor: GETULIO GEDIEL DOS SANTOS, é advogado inscrito na OAB/MT, formado pela Unic – Universidade de Cuiabá, Unidade de Sinop, atuante desde Fevereiro/2013, e com escritório localizado na Cidade de Sinop/MT, com prática voltada para as áreas Cíveis, Criminais, Família, e Empresarial.

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Sobre o Autor: GETULIO GEDIEL DOS SANTOS, é advogado inscrito na OAB/MT, formado pela Unic – Universidade de Cuiabá, Unidade de Sinop, atuante desde fevereiro/2013, e com escritório localizado na Cidade de Sinop/MT, com prática voltada para as áreas Cíveis, Criminais, Família e Empresarial.